Title: WNIOSEK
Author: wkio2
Last saved by: admin
Company: wkio

OPŁATA SKARBOWA 17 zł.
po wcześniejszym ustaleniu czy sprawa nie podlega zwolnieniu z opłaty. 
Podstawa prawna: ustawa o opłacie skarbowej 
z dnia 16 listopada 2006 r. (Dz. U. 2019, poz. 1000 z późn. zm.). 

Waganiec, dnia...............................
Uwaga: prosimy o czytelne wypełnienie wniosku

............................................................
………………………………………
Imię i nazwisko wnioskodawcy / nazwa instytucji
............................................................
............................................................
Adres / siedziba

............................................................
Nr telefon								        WÓJT GMINY WAGANIEC
	UL. DWORCOWA 11
87-731 WAGANIEC
W N I O S E K

o wydanie zaświadczenia o przeznaczeniu w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego wraz z informacją o położeniu w obszarze rewitalizacji:
nr działki/ek……………………..…………………………......................................................
o powierzchni ………………………………………………………………………………....
położonych w miejscowości: .............................................................................gm. Waganiec
w celu przedłożenia*:
	- w kancelarii notarialnej,
	- w sądzie / Księgi Wieczyste,
	- w banku,
	- w innym urzędzie lub instytucji …………………………………………………….
Sposób odbioru dokumentu*:
	- odbiór osobisty,
	- przesłanie pocztą.

Załączniki :
1.	potwierdzenie opłaty skarbowej za wydanie zaświadczenia w kwocie 17zł - □ 
2.	oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa wnioskodawcy - □ 
3.	potwierdzenie opłaty skarbowej za pełnomocnictwo w kwocie 17zł (w przypadku działania przez pełnomocnika)-□ 

								…………………………….
(podpis składającego wniosek
lub osoby przez niego upoważnionej **)

* właściwe podkreślić
** należy dołączyć upoważnienie udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy